Gastrointestinale Stromatumore (GIST)

 

 

Was sind GIST?

 

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) zählen zur Gruppe der sogenannten Weichteiltumoren (Sarkome). Sie treten meist in der Wand des Verdauungstrakts auf und breiten sich dort an Ort und Stelle oder innerhalb des Bauchraums aus. GIST können von der Speiseröhre bis zum Enddarm auftreten. Meist finden sie sich in der Wand des Magens oder Dünndarms.
Bis vor einigen Jahren wurden die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) meist als andere Formen von Weichgewebstumoren - als Leiomyosarkome, Leimyome, Leiomyoblastome - bezeichnet.

Abb. 2: Fallbeispiel zur Anwendung von Imatinib bei einem gastrointestinalen Stromatumor (GIST): 63-jähriger Patient mit GIST des Magens; Erstdiagnose 11/96. Initial Gastrektomie und Splenektomie. Zustand nach Metastasenentfernung in der Leber 9/99. Systemische und intrahepatische Chemotherapie intermittierend von 12/99 bis 03/01; darunter kontinuierliche Tumorprogression. Therapiestart mit Imatinib ab Ende Mai 2001. Die computertomographischen (CT) Aufnahmen (oben) zeigen eine Größenabnahme der Lebermetastasen sowie bereits zu diesem angegebenen Zeitpunkt nach vier Wochen eine Dichteabnahme der Lebermetastasen, die im weiteren, nicht dargestellten Verlauf noch zystischer imponieren. Zeitlich korrespondierend mit den oben dargestellten CT Aufnahmen zeigt sich in der 18FDGpositronen- emissions-tomographischen (PET-) Untersuchung (unten) ein weitgehender Rückgang der FDG-Aufnahme im Bereich der Lebermetastasen als Ausdruck einer Inaktivierung des Stoffwechsels der Tumorzellen unter der Therapie mit Imatinib. (oberer Pfeil: Leberregion; unterer Pfeil: Harnblase mit normaler FDG-Darstellung)

Die CT-/PET-Aufnahmen wurden freundlicherweise zur Verfügung gestellt von Dr. P. Gocke (Zentralinstitut für Röntgendiagnostik) / Dr. S. P. Müller und Dr. J. Kanja (Klinik für Nuklearmedizin), beide Universitätsklinikum Essen

Im Jahr 1998 entdeckte eine japanische Forschergruppe, dass bei diesen Weichgewebstumoren sehr häufig eine besondere Veränderung am Erbmaterial der Tumorzellen auftritt. Es handelt sich dabei um eine Veränderung (Mutation) an einem Gen mit dem Namen c-kit. Seither ist rasch erkannt worden, dass sich die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) durch den Nachweis dieser Veränderung von anderen Weichgewebstumoren unterscheiden und dass diese Veränderung des Erbmaterials der Tumorzellen einen Angriffspunkt für eine gezielte Behandlung darstellt.

 

Was sind GIST?

 

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten Weichgewebstumoren des Verdauungstrakts und machen etwa 5% aller Weichgewebstumoren (Sarkome) aus. Die Angaben über ihre Häufigkeit sind bislang noch nicht sehr zuverlässig, da die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) erst seit wenigen Jahren als eine eigenständige Tumorart beschrieben werden. Gleichwohl sind andere Tumoren des Verdauungstrakts, sog. Karzinome, sehr viel häufiger als GIST

 

Wie entsteht ein GIST?

Die Entstehungsursachen der gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) sind bislang noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass die genannte Veränderung am Erbmaterial (c-kit Gen) der Ursprungszellen bereits sehr frühzeitig in der Entstehung dieser Tumoren auftritt und für die Tumorentstehung und das Tumorwachstums maßgeblich mitverantwortlich ist. Erst in jüngster Zeit wurden auch seltene Veränderungen an einem anderen Gen (PDGFR) nachgewiesen. Beide Veränderungen (Mutationen) bewirken, dass innerhalb der Zellen Signalstoffe aktiviert werden, die die Tumorzellteilung und damit das Tumorwachstum anregen.
Mit Ausnahme von bislang weniger als 5 weltweit identifizierten Familien, bei denen gastrointestinale Stromatumoren (GIST) gehäuft vorkommen, gibt es ansonsten keine Hinweise, dass gastrointestinale Stromatumoren (GIST) erblich sind.

 

Woran erkennt man GIST?

 

Für einen betroffenen Patienten sind gastrointestinale Stromatumoren (GIST) nicht von anderen Tumoren des Verdauungstrakts (Karzinomen) zu unterscheiden. Tumoren innerhalb des Bauchraums können sich oft sehr weit ausdehnen, bis sie Beschwerden (Symptome) verursachen. Ähnlich den Symptomen bei anderen Tumoren des Verdauungstrakts können Blutungen auftreten, die entweder innerhalb des Bauchraums oder häufiger im Verdauungstrakt entstehen. Diese können sich in Bluterbrechen oder schwarz gefärbtem oder blutigem Stuhlgang äußern. Darüber hinaus können Schmerzen, Gewichtsverlust, eine Zunahme des Bauchumfangs oder eine Verstopfung bis hin zum Darmverschluss auftreten.

Nicht selten werden gastrointestinale Stromatumoren (GIST) aber auch zufällig bei einer Magen- oder Darmspiegelung oder bei einer Bauchoperation entdeckt. In der Vergangenheit wurden diese Tumoren dann meist als Leiomyome, Leiomyoblastome oder Leiomyosarkome bezeichnet (siehe oben).

Wie wird ein GIST diagnostiziert?

 

Wie zuvor beschrieben werden gastrointestinale Stromatumoren (GIST) entweder zufällig oder aufgrund von Beschwerden diagnostiziert. Nachdem seit einigen Jahren die für GIST typischen Veränderungen des Erbmaterials bekannt sind, können die Pathologen, die die entnommenen Tumoren oder Gewebsproben unter dem Mikroskop untersuchen, gastrointestinale Stromatumoren (GIST) mit hoher Wahrscheinlichkeit von anderen Weichgewebstumoren (Sarkomen) unterscheiden. Dies ist von großer Bedeutung, da gastrointestinale Stromatumoren (GIST) anders behandelt werden als andere Weichgewebstumoren (Sarkome). Die Pathologen erkennen bei Anfärbung der Tumorprobe, dass der Eiweissstoff c-KIT, der von dem bereits erwähnten c-kit Gen abstammt, in den Tumorzellen vorhanden ist.

 

SInd GIST alle gleich?

Wie bei anderen Tumoren gibt es unterschiedliche biologische Verhaltensweisen und Merkmale der gastrointestinalen Stromatumoren (GIST). Anhand verschiedener Tumoreigenschaften/Tumormerkmale können die Pathologen heute bösartige von weniger bösartigen gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) unterscheiden. Allerdings können auch die weniger bösartigen Formen noch nach langer Zeit - wenngleich selten - Rückfälle und Tochtergeschwülste bilden.

Was passiert, wenn man mit der Diagnose eines GIST in eine Klinik kommt?

Wird ein gastrointestinaler Stromatumor (GIST) erkannt, muss als nächstes die Tumorausbreitung im Körper festgestellt werden. Hierzu wird die Ausdehnung innerhalb des Verdauungstrakts durch Spiegelungen (Endoskopie) bestimmt. Zusätzlich wird eine Computertomographie des Bauchraums erforderlich, um mögliche Absiedlungen innerhalb des Bauchraums oder der Leber zu erkennen. Auch die übrigen Körperorgane werden mithilfe bildgebender Diagnostikverfahren untersucht. Als besonders empfindliches und hilfreiches Diagnostikverfahren hat sich bei manchen Patienten die Positronenemissionstomographie (PET) erwiesen.

 

Wie sieht die Behandlung von GIST aus?

Etwa die Hälfte der gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) ist bei Diagnosestellung örtlich, d.h. auf einen Abschnitt des Verdauungstrakts begrenzt und somit einer Operation zugänglich. Die genaue Tumorausdehnung und die Möglichkeiten der operativen Tumorentfernung können häufig jedoch erst während der Operation bestimmt werden. Nach einer erfolgreichen Operation, bei der der Tumor im Gesunden entfernt wurde, wird in den allermeisten Fällen bislang keine weitere Nachbehandlung durchgeführt. Zu der Frage, ob eine medikamentöse Sicherheitsbehandlung nach einer Operation sinnvoll ist, werden derzeit international entsprechende Untersuchungen durchgeführt.

Patienten mit gastrointestinalen Stromatumoren (GIST), die nicht operabel sind, sei es, da Absiedlungen (Metastasen) in anderen Organen vorhanden sind, bei einer Operation lebenswichtige Organe verletzt werden könnten oder entfernt werden müssten, erhalten zunächst eine medikamentöse Tumorbehandlung mit dem neu entwickelten Medikament Imatinib (Gleevec®, Glivec®). Kommt es darunter zu einer Tumorrückbildung, wird anschließend die Frage der Operation erneut geprüft werden.

 

Was ist Imatinib (Gleevec®, Glivec®) und wie wirkt dieses Medikament?

Die bei der Mehrzahl der gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) von Veränderungen betroffene Erbsubstanz (c-kit Gen) führt zu einer vermehrten Aktivität desjenigen Eiweißstoffs (c-KIT), der von diesem Gen gebildet wird. Dieses Eiweißmolekül ist ein Enzym, das die Tumorzellvermehrung begünstigt. Das neu entwickelte Medikament Imatinib hemmt dieses Enzym (c-KIT), wodurch die Tumorzellteilung unterbunden oder unterdrückt wird. Hierdurch kommt es zu einer Tumorverkleinerung oder einem Stillstand des Tumorwachstums.

Klassische tumorzellabtötende Medikamente (Zytostatika), die bei anderen Weichgewebstumoren (Sarkomen) eine gute Wirksamkeit aufweisen, sind bei gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) kaum wirksam. Im Gegensatz dazu ist das gezielt gegen das c-KIT Enzym gerichtete Imatinib bei anderen Weichteiltumoren (Sarkomen) kaum wirksam, führt aber bei der Mehrzahl der Patienten mit gastrointestinalem Stromatumor (GIST) zu einer Tumorverkleinerung oder einem Wachstumsstillstand des Tumors. Da Imatinib weltweit erst seit knapp 2 Jahren für die Behandlung von gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) zugelassen ist, liegen Langzeiterfahrungen zu diesen Ergebnissen noch nicht vor. Gleichwohl ist bereits jetzt eindeutig erkennbar, dass die Prognose der betroffenen Patienten deutlich verbessert werden konnte.

Mögliche Nebenwirkungen von Imatinib (Gleevec®, Glivec®) sind meist nur gering bis mäßig ausgeprägt und werden über die Zeit oft geringer. Am häufigsten sind leichte Wasseransammlungen im Körper (Ödeme). Die Therapie mit Imatinib wird durch Ihren behandelnden Onkologen gesteuert und überwacht, um Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen und die Behandlung entsprechend anzupassen.

 

Wie hoch sind die Chancen auf eine Heilung bei einem GIST?

Bei gastrointestinalen Stromatumoren (GIST), die örtlich begrenzt sind und vollständig chirurgisch entfernt werden können, besteht eine gute Chance auf eine langfristige Tumorfreiheit oder Heilung. Bei nicht operablen Tumoren konnte die Lebenserwartung betroffener Patienten nach jetzt noch relativ kurzer Beobachtungsdauer deutlich verbessert werden (siehe oben). Bei einigen Patienten lässt sich mit einer Tumorverkleinerung möglicherweise erreichen, dass das Resttumorgewebe dann nachträglich operativ entfernt werden kann.

Gibt es eine Zusatztherapie nach einer Operation, die das Rückfallrisiko senkt ?

Das Risiko eines Tumorrückfalls hängt ab von verschiedenen Tumoreigenschaften. Hierzu zählen vor allem die Tumorgröße und die Zahl der sich teilenden Tumorzellen (Mitosen), die der Pathologe unter dem Mikroskop feststellt. Sofern mit Hilfe dieser beiden Merkmale davon auszugehen ist, dass das Rückfallrisiko deutlich erhöht ist (z.B. grösser als 50%), bietet sich beispielsweise die Teilnahme an einer Studie an, bei der das Medikament Imatinib (Glivec) vorsorglich für einen längeren Zeitraum gegeben wird. Da der Vorteil einer solchen Sicherheitstherapie (adjuvante Therapie) bislang aber nicht bewiesen ist, wird Glivec (Imatinib) ausserhalb einer Studie jedoch nicht verabreicht.

Was kann man bei einem Rückfall der Erkrankung tun?

Die Tumornachsorge nach einer Operation sollte langfristig erfolgen, da auch scheinbar "gutartige" GIST noch nach langer Zeit zu Rückfällen führen können. Die Mehrzahl von Rückfällen ereignet sich allerdings innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Operation, so dass die Nachsorge in diesem Zeitraum besonders engmaschig erfolgen sollte. Bei einem Rückfall nach einer Therapie mit Imatinib (Gleevec®, Glivec®) werden alle Möglichkeiten auch anderer Therapieverfahren sorgfältig geprüft werden.

Was kann man tun, wenn die Erkrankung bei einer Glivec-Dosis von 400 mg fortschreitet ?

Die Ergebnisse aus 2 grossen internationalen Studie zeigen, dass bei etwa einem Drittel derjenigen Patienten, bei denen die GIST-Erkrankung bei einer Imatinib-/Glivec-Dosis von 400 mg fortschreitet, mit einer Dosiserhöhung auf täglich 800 mg ein Stop des Tumorwachstums erreichbar ist. Bei etwa jedem 5.-6.. Patienten gelingt ein weiteres Anhalten des Tumorwachstums für mindestens 1 Jahr, so dass die Dosiserhöhung eine wichtige Bedeutung für die Kontrolle der GIST-Erkrankung einnimmt.

Was ist tun, wenn die Erkrankung auch bei einer Glivec-Dosis von mindestens 800 mg fortschreitet ?

Derzeit werden verschiedene neue Medikamente erprobt. Hierzu gehören u.a. Medikamente wie SU11248 (oder SU011248) oder AMG706.

Vorläufige Ergebnisse einer US-amerikanischen Studie mit SU11248 zeigen, dass bei zwei Drittel der Patienten, die mit SU11248 nach Versagen einer Glivec/-Imatinib-Therapie behandelt wurden, ein erneuter Tumorstillstand von im Durchschnitt mehr als einem halben Jahr erreicht werden konnte. Derzeit werden auch in Deutschland Studien mit den o.g. neuen Medikamenten vorbereitet.

 

Mit welchen Nebenwirkungen ist bei der Einnahme von Glivec (Imatinib) zu rechnen ?

Wie bei den meisten anderen Medikamenten können auch bei Einnahme von Imatinib (Glivec) zahlreiche unterschiedliche Nebenwirkungen auftreten. Am häufigsten findet sich eine verehrte Wassereinlagerung im Körper (Ödeme), u.a. auch an den Augenlidern (Lidödeme). Ferner sind zu nennen: Durchfall (häufig auch zusätzlich operationsbedingt), Übelkeit, allgemeine Abgeschlagenheit, Muskel- , Glieder- oder Brustkorbschmerzen. Seltener terten auf: Hautausschläge, Kopfschmerzen und Juckreiz. Andere seltenere Nebenwirkungen seien hier nicht aufgeführt. Daneben treten Blutbildveränderungen auf, die sich durch eine Blutarmut (Anämie) und eine Verringerung von weißen Blutkörperchen (Leukozyten) oder - selten - der Blutplättchen (Thrombozyten) bemerkbar machen.

Zahlreiche Nebenwirkungen sind gerade zu Beginn der Therapie festzustellen und werden im Laufe der Behandlung geringer oder verschwinden vollständig.

Wichtig ist, dass regelmäßige Kontrollen durch den niedergelassenen Arzt bzw. Onkologen/Hämatologen bestimmter Laborwerte erfolgen (Blutbild, Leber- und Nierenwerte), um mögliche Nebenwirkungen zu erfassen.

Zahlreiche der Nebenwirkungen sind auch durch vergleichsweise harmlose Begleitmedikamente zu behandeln, so dass eine weitgehend problemlose Einnahme von Imatinib (Glivec) erreicht werden kann.

 

Worauf ist sonst bei der Einnahme von Glivec (Imatinib) zu achten?

Glivec wird in der Leber "verstoffwechselt" und inaktiviert. Dabei können zahlreiche andere Medikamente die Inaktivierung von Glivec entweder hemmen oder beschleunigen. Im ersten Fall können verstärkt Nebenwirkungen durch Glivec auftreten; im zweiten Fall käme es zu einer verringerten Wirksamkeit von Imatinib (Glivec). Es ist deshalb wichtig, alle Begleitmedikamente mit Ihrem Arzt bzw. Onkologen abzusprechen. Dies gilt auch für frei verfügbare Arzneimittel, wie beispielsweise Paracetamol (in Schmerz- und Grippemedikamenten) oder Johanniskraut-Präparate.

Sind besondere Ernährungsgewohnheiten bei der Einnahme von Imatinib (Glivec) zu beachten ?

Sind besondere Ernährungsgewohnheiten bei der Einnahme von Imatinib (Glivec) zu beachten ?
Die einzige Besonderheit, die Sie zu beachten haben, ist, dass Sie keine Grapefruit- Produkte zu sich nehmen, da Grapefruit die Ausscheidung von Imatinib verzögert und somit zu verstärkten Nebenwirkungen führen kann. Dies gilt jedoch nicht für andere Zitrusfrüche wie Orangen. Ansonsten gibt es keine nennenswerten Besonderheiten, auf die Sie achten sollten. Sie können Glivec vor oder nach der Mahlzeit zu sich nehmen.

 

Weitere Informationen / Informationen für Ärzte:
Ansätze zur Therapie mit STI571 (Imatinib, Glivec) bei soliden Tumoren.
(PDF-File)

Informationen für Patienten:

E-Mail: info@daslebenshaus.org
Internet: www.daslebenshaus.org